随着我国随经济的发展、卫生状况的改善及人均寿命的延长，老年肿瘤病例也呈现逐年上升的趋势，因此，老年肿瘤病人的临床治疗问题亦变得越发突出起来。“众所周知，老年人与中、青年人在身体状况上最重要的差别是各项生理功能的减弱，因而其耐受肿瘤手术及放化疗的能力也相应减低，在计划对老年人化疗时，一定要将他们的生理特点估计在内，不能像对待中、青年病人一样。惟有如此，才会获得最好的疗效。”近日在接受记者采访时，黑龙江省医学会老年肿瘤专业委员会主任委员、哈医大附属第三医院内七科主任吴瑾教授这样告诫。

　　老年人三大器官已处于“滑坡”阶段

　　吴瑾主任的临床体会是，影响老龄患者化疗效果的最重要方面有肝脏- 药物代谢、肾脏- 药物排泄等，对这些关键环节绝不可掉以轻心。换言之，老年人的心、肝、肾已处于衰退状态，在化疗时需考虑个体化及适宜的给药途径，合理使用相应的药物，以减轻毒副反应，避免造成不可逆的脏器损伤。

　　吴瑾教授具体解释说，老年人的肝重量和肝血流量均较年轻人显著减少，肝功能也相应减退，其清除能力及去甲基化能力、超氧化歧化酶的抗自由基能力亦“大打折扣”。因此不难推测抗肿瘤药物在肝内的代谢会受到影响。需要提示的是，一般常用的肝功检查在青、老年间无显著差别，所以在评估老年人肝功能状态时，不宜把常用的检查作为检验肝功能的全部指标，即使上述指标都正常，也要根据老年肝脏代谢药物的特点做适当调节。

　　同样，老人肾脏的情况与肝脏也很相似。其重量从一个人的成熟期(25岁左右)至老年时，约减少30%。肾单位的数量在出生时每只肾有100万个，在25-85岁期间，总数减少至30-40%；肾血流量自20-90岁减少53%，而肾小球滤过率则减少53%，肾小球滤过率及肾血流量减少，意味着药物排泄率相应减低。不仅如此，老年人的心输出量也明显降低，易发生低氧血症和心衰，使用化疗药物不当或化疗剂量欠佳，也会超出身体负荷而致“雪上加霜”。

　　化疗时首先要保护好心脏“发动机”

　　吴教授指出：老年人化疗时，经常引发严重不良反应的药物为阿霉素等蒽环类化疗药，可致急、慢性心脏毒性。急性心脏毒性指的是短暂的心电图异常，包括室上性心动过速、期外收缩、非特异性ST段和T波改变，偶见心包炎-心肌炎综合症，常为可逆性，蒽环类药物的慢性心脏毒性在末次用药后数月或数年出现，以充血性心肌病为主要表现，症状包括心动过速、心律失常、呼吸困难、干咳、脚肿、肝瘀血、心脏扩大等。充血性心肌病与累积剂量有关，为不可逆的毒性反应。阿霉素用量超过550mg/m2，充血性心肌病发生率高达30%。因此，应用此类药物的原则是限制蒽环类的用量，监测心脏毒性，定期复查心电图、超声心动图、心脏核素扫描，特别要注意左室射血分数，改变给药方法，如延长给药时间，改变给药次数。

　　这里，还要考虑病人个体化差异，选择部分营养心肌细胞、促进纤溶、改善微循环、提供左室收缩功能、增加心脏搏出量、抑制再灌注损伤性心律失常的药物，以预防心脏毒性的发生。

　　化疗药有三条途径易于引起肝脏损害

　　“抗肿瘤药物大多经肝代谢，因此肝脏毒性最为常见。”吴教授指出，抗肿瘤药物可通过以下三种途径引起肝脏损害：一是直接损伤肝细胞，大多为特异性的，与剂量无关，无法预期。临床表现多样，为慢性炎症改变、内皮损伤或血栓症等。抗肿瘤药物引起的肝损害的预后差别较大，有些药物肝脏毒性可逆，有些即使停药仍可造成纤维化或肝硬化。二是存在肝脏基础病的肿瘤患者，化疗可能使其肝病加重，同时也增加化疗药物肝损害的风险。三是肝功能不全会影响某些化疗药物的代谢，使药物浓度增加或作用时间延长，增加药物毒性。对抗肿瘤药物所致的肝损害，首先要停药，同时使用保肝药物。吴教授接着说，目前保肝药物种类繁多，根据其作用机理可分为以下几类――

　　1．抗炎保肝类：可清除自由基，保护肝细胞膜；抗线粒体损伤，防止正常肝细胞凋亡等。包括甘草甜素类、水飞蓟类、五味子类及双环醇、联苯双酯、护肝片。

　　2．细胞修复类：在化学结构上与内源性磷脂一致，使受损的肝功能和酶活力恢复正常，促进肝组织再生。代表药物包括易善复、肝得健等。

　　3．解毒保肝类：能够与多种化学物质及其代谢物结合，清除体内氧离子及自由基，增加抗氧化功能；维持血液及肝细胞内谷胱甘肽浓度，抑制线粒体过氧化脂质体形成；在体内通过参与嘌呤类核苷酸的合成促进肝细胞再生。代表药物包括谷胱甘肽、葡醛酯、青霉胺等。

　　4．利胆保肝类：促进内源性胆汁酸排泌、保护肝细胞、抑制异常增强的免疫反应。代表药物包括腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、茵栀黄、苦黄注射液。

　　5．维生素及辅酶类：各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B以及辅酶A。

　　6．中草药类：茵陈、垂盆草等。

　　抗癌药物对肾脏的副作用也不可忽视

　　吴瑾主任在临床中观察到，容易引起肾脏毒性的抗癌药主要有：顺铂、大剂量甲氨蝶呤、环己亚硝脲、甲环亚硝脲等。而防范肾毒性的措施之一，就必须详细询问疾病史，在用药前24小时测定肌酐清除率及尿中32-微球蛋白，这些举措有助于明确肾功能是否正常，并及时发现是否存在亚临床型肾脏损害。如肌酐清除率小于70ml/min、年龄大于60岁者，为避免肾毒性，则必须禁用顺铂。

　　此外，化疗时要避免合用其他有肾脏毒性的药物。如应用顺铂时，不可同时使用氨基糖苷类药物，以减少肾小管的损伤；在采用大剂量甲氨蝶呤时，要避开与非甾体类抗炎药的伍用。吴主任提示说，在用化疗药的过程中，需多饮水或由静脉补充液体，使尿量保持在2000ml/24小时以上。通过利尿可加速顺铂的排泄，以减轻药物对肾脏的损害。目前水化疗法在减轻化疗肾毒性中已广泛应用，可降低药物的浓度，减少药物与肾小管上皮的接触时间，进而减轻药物对肾小管的损伤。

　　最后，吴瑾教授强调，考虑到老年人身体机能下降、对化疗药耐受程度等诸多因素，用药时必须柔和适度、循序渐进，同时应加强支持治疗及免疫治疗，以避免“矫枉过正”。一般来讲，对60-65岁的病人可给予常用化疗剂量，65-70岁用原剂量的90%，70-75岁用80%，75-80岁用70%，80岁以上用50-60%。