了解年龄相关性黄斑变性的病因及发病机制，临床上可分为两种类型

 

　　年龄相关性黄斑变性，作为多发于年龄在50岁以上人群的视网膜黄斑部退行性疾病，已成为世界范围内造成老年人群失明的重要原因，发病率约为13.0%，发病率总体呈递增趋势。本病的发病因素尚不明确，目前认为与年龄、种族、遗传、吸烟、酗酒、体重、黄斑长期慢性光损伤、营养代谢、全身因素等有关。

 

　　目前认为年龄与年龄相关性黄斑变性之间存在正相关关系，是年龄相关性黄斑变性的首要危险因素；年龄相关性黄斑变性的发病在种族之间存在着一定差异，非洲人群的发病率低于欧亚人群；有研究显示遗传因素在年龄相关性黄斑变性人群中的比重达46-71%。

 

　　吸烟及酗酒的生活习惯会导致患年龄相关性黄斑变性的风险高于一般人群；长期暴露在光照条件下，可能会造成视网膜色素上皮细胞核光感受器细胞损害，与年龄相关性黄斑变性患病风险呈正相关；有研究表明补充叶黄素、玉米黄素、维生素C、维生素E可降低年龄相关性黄斑变性患病风险。

 

　　年龄相关性黄斑变性患病还可能与心血管病、中风、高胆固醇血症、外周血脂水平、体重、糖尿病等诸多全身因素相关。年龄相关性黄斑变性的发病机制目前尚不确切，目前被普遍认为可能与氧化应激反应、免疫与炎症反应、血管内皮生长因子过度表达、脂质代谢出现异常等因素有关。

 

　　当机体受到外部因素影响时，体内活性氧水平的升高幅度超出抗氧化物的消除能力，进而表现为抗氧化水平降低，视网膜的高耗氧特征，更易引起抗氧化失衡，进而导致年龄相关性黄斑变性的发生发展。

 

　　通过研究发现，经去除视网膜色素上皮细胞中的铜锌超氧化物歧化酶与线粒体锰超氧化物歧化酶这两种抗氧化基团的小鼠，其视网膜功能会持续减弱，而氧化应激反应却在视网膜中持续增强，证实氧化应激反应在年龄相关性黄斑变性的发展过程中存在影响。

 

　　人体免疫反应系统之一的补体系统可能与年龄相关性黄斑变性之间存在联系，人眼玻璃膜疣含有补体C3、补体C5、膜攻击复合物等物质，而通过研究发现，伴随小鼠年龄的增加，其体内MAC表达逐渐增多，介导免疫系统引起炎症反应，导致视网膜出现损害。

 

　　研究表明RPE下沉积（如玻璃膜疣沉积）由脂质组成，而脂质的沉积会影响RPE与毛细血管之间的营养物质交换，进而引起视网膜功能的下降，同时部分相关临床研究亦证实强化应用他汀类药物治疗年龄相关性黄斑变性，在减轻玻璃膜疣方面具备积极作用，一定程度上可证实脂质代谢出现异常与年龄相关性黄斑变性存在相关性。

 

　　

 

　　年龄相关性黄斑变性患者应该如何治疗？抗氧化剂可以降低病情进展

 

　　1、药物治疗

 

　　（1）抗VEGF治疗

 

　　针对CNV进行抗VEGF治疗，已成为首要治疗方案之一，临床药物主要包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普等，新型抗VEGF药物Brolucizumab也正逐步在临床应用。

 

　　（2）抗氧化剂

 

　　有研究表明，应用抗氧化剂可降低晚期年龄相关性黄斑变性病情进展风险及中度视力下降的风险。抗氧化剂通过降低细胞被自由基损害的程度，保护光感受器细胞，改善视网膜的营养供给，进而达到延缓年龄相关性黄斑变性发展的目的。目前主要常用的抗氧化剂有维生素C、维生素E、叶黄素、玉米黄素、锌、铜等。

 

　　（3）皮质类固醇

 

　　皮质类固醇激素通过降解细胞间质、抑制炎症反应以减少CNV的形成，减轻组织水肿，控制渗出，有研究表明通过玻璃体腔注射曲安奈德可改善眼底组织，提升临床疗效。目前临床主要药物包括曲安奈德、乙酸阿奈可他。但玻璃体腔注射皮质类固醇的并发症颇多，如眼内炎、眼压升高、增高白内障患病风险等。

 

　　（4）其他

 

　　他汀类药物通过改善脂质代谢减轻RPE脂质沉积形成，改善视网膜营养供给，以求达到延缓年龄相关性黄斑变性病情发展的目的；扩张血管类药物通过改善局部循环，加强营养代谢，降低组织缺氧、坏死的风险，以改善临床疗效。此外亦有补体抑制剂Lampalizumab、免疫调节剂醋酸格拉替雷、视觉周期修饰剂维芬A胺等处于临床实验阶段，尚未取得实质性突破。

 

　　2、激光治疗

 

　　（1）视网膜激光

 

　　光凝视网膜激光光凝是通过高能量激光束对黄斑中心凹周边200μm外的新生血管进行灼烧，使新生血管出现局部性坏死，但是存在新生血管复发及部分患者术后出现视力下降的问题。

 

　　（2）光动力疗法

 

　　光动力疗法是通过静脉注射光敏剂（维替泊芬），利用其优先集聚在新生血管膜上的特性，通过红外激光照射与其产生能够破坏血管内皮细胞的化学反应进而达到遏制新生血管的目的，PDT对年龄相关性黄斑变性的治疗效果较好，但由于维替泊芬对隐匿性脉络膜新生血管的作用欠佳。

 

　　存在需要反复进行PDT治疗的可能，而有研究表明多次进行PDT治疗可能会对RPE功能造成积累性的损伤，进而影响患者远期疗效。目前利用纳米粒子载体提升PDT远期疗效的研究正在进行，或可能弥补部分PDT治疗的短板。

 

　　（3）经瞳孔温热疗法

 

　　临床上经瞳孔温热疗法是通过810nm半导体近红外激光，用大光斑经瞳孔长时间照射病变区，使局部温度升高，引起细胞凋亡及CNV内血栓形成，达到治疗新生血管的目的。相较于激光光凝，TTT相对温和，对周围临近组织的损伤相对低，但也存在引起葡萄膜炎、白内障等并发症的可能。

 

　　3、手术及其他治疗

 

　　（1）手术治疗

 

　　目前有几种手术方式被用于年龄相关性黄斑变性的治疗，包括CNV摘除术、RPE移植术、黄斑转位术等，手术方式治疗年龄相关性黄斑变性风险较大，并发症多，治疗获益不稳定，临床相关报道也较少，目前大多已不被患者所接受。

 

　　（2）其他治疗

 

　　年龄相关性黄斑变性的治疗还有通过补体因子H及高温必需因子蛋白酶AI来改变血管生成通路的基因治疗；利用CNV的高敏感性特征，通过离子辐射凋亡新生血管的放射治疗；通过胚胎干细胞或诱导型多能干细胞移植促使RPE的生成，进而挽救视功能的干细胞移植治疗等。以上治疗方式目前仍处于临床实验阶段，有效性及安全性有待进一步论证。

 

　　结语：关于治疗措施方面，西医学主要的治疗方式包括药物治疗、激光治疗、手术治疗三类。药物治疗中，目前以应对氧化应激反应的抗氧化剂治疗；针对脉络膜新生血管的抗血管内皮生长因子治疗；通过降解细胞间质以抑制脉络膜新生血管生长的皮质类固醇药物为主要治疗方式