膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常见疾病，KOA 主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限，主要病理表现为膝关节软骨的纤维化、磨损、剥脱等，伴发滑膜充血水肿及骨赘形成等。随着社会老龄化的加剧，在未来数十年，该病引起的社会和家庭负担将进一步加重。早期膝骨关节炎（early‑stage KOA，EKOA）是 KOA 病程的早期阶段，其特点是骨、软骨下骨等组织破坏的程度相对较轻。对于早期膝骨关节炎的重视和治疗，有助于减缓、停止或逆转疾病进展。通常将 Kellgren‑Lawrence分级（K‑L 分级）0~Ⅱ级或 0~Ⅰ级作为早期膝骨关节炎的依据。

一、基础治疗

      对早期膝骨关节炎患者进行健康教育与自我管理、体重控制、运动疗法、物理治疗以及使用膝关节辅具等基础治疗。

      健康教育的途径包含讲座、门诊宣教、媒体（影音、图文）、社交工具等方式。健康教育的内容包含早期膝关节骨关节炎疼痛产生的机制、疾病的预后转归、疾病进展的风险因素，同时指导患者管理生活方式、改变不良的生活及工作习惯，如避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。体重控制是早期膝骨关节炎的重要基础治疗方式之一，肥胖（体质指数>28 kg/m2）可加速早期膝骨关节炎的进展，加重患者的症状。有研究显示，减重可延缓早期膝骨关节炎膝关节影像学进展。同时，另一项荟萃分析显示，每减轻1% 体重，可降低 2% 的疼痛、功能和僵硬相关评分。    

      运动疗法可缓解早期膝骨关节炎的疼痛，改善关节活动度，增加膝关节周围肌肉力量，提高膝关节稳定性，改善本体感觉并延缓疾病进程。一项纳入152项随机对照试验的荟萃分析显示，运动疗法的止痛作用与口服非甾体抗炎止痛药相当。运动方式包含有氧运动、抗阻运动以及有氧和抗阻运动结合。运动形式可以是居家自主运动或者是有监督下的运动。目前，尚无足够的证据推荐最佳运动方式，可选择的运动包括但不限于步行、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节非负重训练、水上运动等。中医与运动疗法相对应的方式称为练功或导引。练功或导引不仅能改善早期膝骨关节炎患者的疼痛以及功能，还可以改善患者的心理情绪。目前主要的练功或导引方法包含太极拳、八段锦、易筋经等。运动疗法的强度建议循序渐进、规律锻炼、逐步加强，以达到适合个人的运动量。

      物理治疗可改善局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、缓解关节僵硬的目的。物理治疗包含热疗、水疗、泥浴等疗法。膝关节辅具如手杖、拐杖、助行器、膝关节减压支具可用来分担关节应力，特别是针对减重效果不佳而导致膝关节压力过大的早期膝骨关节炎患者，可辅助缓解膝关节症状。

二、局部外用药物

      早期膝骨关节炎处于膝骨关节炎的早期阶段，起病早，病程短，局部外用非甾体抗炎止痛药可作为一线治疗方案优先选用。外用非甾体抗炎止痛药有不同制剂，如凝胶、乳霜、喷雾或贴片配方应用于患处。外用非甾体抗炎止痛药总体安全性好，胃肠道、心血管等不良事件发生率比口服非甾体抗炎止痛药低。有部分患者会出现皮肤反应，研究显示使用贴片或外用药物载体中含有二甲基亚砜者不良事件发生率增高。一项基于真实世界的荟萃分析显示，外用非甾体抗炎止痛药药物止痛及改善功能的效果比对乙酰氨基酚好，但不及口服非甾体抗炎止痛药。但也有研究显示，部分外用非甾体抗炎止痛药药物如洛索洛芬钠凝胶贴膏、酮洛芬凝胶贴膏等有效性与口服非甾体抗炎止痛药相当。外用中药，包含中成药贴膏、膏药或药膏，辨证施药，效果更好。中药成分能够透过局部皮肤被吸收，直接在关节及其周围组织产生作用，发挥局部镇痛、抗炎及改善微循环的功效，有助于减轻关节周围软组织的肿胀。

三、口服药物

      口服药物治疗是疼痛管理的重要治疗手段之一，包括非甾体抗炎止痛药，阿片类止痛药，改善病情的慢作用药物和中药等。口服非甾体抗炎止痛药包括非选择性非甾体抗炎止痛药和选择性环氧合酶 2（COX‑2）抑制剂。推荐使用选择性 COX‑2 抑制剂，或非选择性非甾体抗炎止痛药和质子泵抑制剂联用。阿片类药物止痛效果较强，但有一定的不良反应，包括头痛、头晕、嗜睡和可能的成瘾性等。与非甾体抗炎止痛药相比，弱阿片类药物可能会增加死亡、血栓和骨折的风险，因此建议列为二线口服止痛药。改善病情的慢作用药物包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等，可延缓进展缓解关节疼痛。但也有研究发现，上述治疗方式未能减轻关节疼痛或延缓疾病进展。目前该类药物的作用尚存争议，可进行酌情使用。中医将EKOA归为“痹证”范畴，其口服中药治疗分为中草药汤剂和中成药。中草药汤剂和中成药都需要对患者进行准确诊断和辨证论治，根据辨证论治确定相应的治法和方药。中草药汤剂主要包括用于气滞血瘀证的血府逐瘀汤（《医林改错》），寒湿痹阻证的蠲痹汤（《医学心悟》），湿热痹阻证的四妙散（《成方便读》），肾虚髓减证的左归丸、右归丸（《景岳全书》）或调髓方等，同时根据不同的症状进行化裁加减药物。中成药包括可用气滞血瘀证的瘀血痹片、恒古骨伤愈合剂，肾虚髓减证的尪痹胶囊、金天格胶囊、复方杜仲健骨颗粒、骨健口服液等。虽有部分研究证明中草药汤剂和中成药可起到改善疼痛、修复软骨损伤、延缓疾病进展的作用，但其机制和疗效仍需长期随访、大样本临床研究进行探究与证实。

四、关节腔注射

      关节腔药物注射是早期膝骨关节炎的一种治疗方式，通过将药物直接作用于病变部位，达到治疗目的。玻璃酸钠是一种高分子量黏多糖，是构成软骨基质和滑液的重要成分，其主要作用是通过补充关节内透明质酸的含量，起到润滑的物理作用，保护关节软骨，从而减轻疼痛和改善功能。玻璃酸钠的经典注射疗法是每个疗程 3~5次，每年 1~2次。关节腔注射玻璃酸钠的整体安全性高，同时可减少 NSAIDs 使用，减少胃肠道、心血管风险等。医用几丁糖也可作为关节腔注射疗法的选择，具有良好生物学活性，恢复关节滑液 流 变 性 ，可 缓 解 疼 痛 ，改 善 关 节 功 能 ，保 护软骨。糖皮质激素通过减轻组织充血、渗出及炎性细胞浸润，在一定程度上缓解疼痛、肿胀和改善功能，但作用时间较短，且对疾病进展并无延缓作用。糖皮质激素长期使用有软骨破坏作用。关节腔注射技术是有创性治疗，存在感染风险，临床医师应在专门处置室内进行规范操作。

五、生物疗法

      生物疗法是指利用新的生物制备技术，将人体细胞、生物活性因子等作为治疗药物的治疗方式，主要包括富血小板血浆（PRP）、间充质干细胞（MSCs）和相关细胞因子等。理论上，这些生物疗法可以改善关节退变组织结构的代谢，促进包括退变软骨在内的修复。PRP由少量血浆和高浓度的自体血小板组成，需通过血液离心制备而成。多数研究证实，PRP 的持续作用时间在 6~12 个月以上，同时一个疗程3次PRP注射的效果更好。MSCs可从多种组织中分离出来，包括骨髓液、脂肪组织、脐带血和滑膜组织等。研究证实，关节腔注射脂肪MSCs 6个月内，EKOA患者疼痛症状和关节功能显著改善。有研究报道，自体脂肪MSCs或脂肪间充质血管成分还有一定的促进软骨再生能力。生物疗法还有相关细胞因子如自体脂肪微片段（MFAT）。MFAT是通过对自体脂肪组织进行处理，保留完整的血管基质成分，提取物包含丰富功能的细胞和生长因子，起到减轻疼痛、改善关节功能、促进组织修复的作用，目前正逐步应用到临床治疗，且取得较好的临床效果。总体来讲，生物疗法有一定应用前景，但仍需更多高质量、证据充分、有说服力的临床研究。同时，需要对相关生物疗法进行标准化和规范化，有助于科学、准确地判断治疗效果。目前对生物疗法的使用比较谨慎，部分生物疗法还在临床试验阶段。一般在其他治疗效果不佳时，可考虑使用生物疗法。

六、中医适宜技术

      早期膝骨关节炎的中医适宜技术包含针灸、针刀、耳穴压豆、推拿手法等适宜技术。中医适宜技术通常指安全有效、成本低廉、简便易学的中医药技术，如针灸、针刀、耳穴压豆、推拿手法等。针灸治疗EKOA以辨证取穴为要，根据不同的证型选取相应的穴位，达到扶正祛邪、调和阴阳、温通经络等作用。针灸分为针刺、艾灸以及温针灸等，能减轻EKOA患者疼痛，改善膝关节活动度，有潜在的临床疗效优势。针刀疗法通过切割、分离、剥铲等方式，调节和松解肌腱韧带等软组织，对膝关节周围包含髌上囊、髌下脂肪垫、内外膝眼、胫骨侧内外侧韧带、髂胫束、鹅足等组织进行松解，可缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。耳穴压豆是指通过刺激耳廓上相应的反应点及穴位，起到防病治病的作用，尤其在于止痛方面，有较好的疗效，在中国已经使用了2 000余年。有文献报道，耳穴压豆可用于治疗EKOA，其镇痛作用可有效减少NSAIDs的用量，且安全性较好。推拿手法是通过点按、按摩、拿捏、屈伸、拔伸等基本手法组成的多种理筋、整骨手法，达到舒筋活络、活血化瘀松解关节等作用，可改善膝关节的疼痛、肌力以及活动度等。目前推拿手法种类繁多，但对于EKOA起效的作用效果相当。

      针对早期膝骨关节炎患者，可以根据其个体情况提供个性化治疗方案，这已成为当前早期膝骨关节炎治疗的趋势之一。考虑到患者病情的复杂性和可合并多种其他疾病，治疗方案应根据不同个体的特征进行调整。合并胃肠道疾病的早期膝骨关节炎患者，可以优先考虑外用药或局部关节腔注射等治疗措施，若疗效不佳，则可口服选择性NSAIDs或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂药物。存在广泛疼痛或合并焦虑的 早期膝骨关节炎患者，可视情况适当使用抗焦虑药物。合并心血管疾病的患者，可首先考虑局部外用药或关节腔注射玻璃酸钠等治疗措施。合并骨质疏松症的患者，应在相应治疗的基础上结合抗骨质疏松症药物，以取得更好的疗效。合并代谢综合征的早期膝骨关节炎患者，可采取针对性的减重治疗，控制血糖、血压，合理膳食、有氧运动、使用辅助支具如减压支具等。当单一治疗方案未能达到预期效果时，可考虑采用“联合”治疗策略。“联合”治疗指的是将具有不同治疗作用的药物或方法联合应用，但不建议同时使用具有相同作用机制的药物。可将外用药和口服药物结合，或者将局部用药方案和整体用药方案相结合。目前临床研究中提供了多种联合用药方案的选择，如患者膝关节有紧绷感，伴有一定的活动受限，可联合使用肌松剂如盐酸乙哌立松，有助于恢复关节功能，增加止痛效果。如果疼痛缓解不明显，同时有膝关节的肿胀、局部压痛、功能受限等可联合口服离子通道抑制剂如草乌甲素片。NSAIDs可联合玻璃酸钠，也可与慢作用药物、中医适宜技术等联合使用，既可提高止痛效果，又可促进关节功能恢复。中药和西药也可以联合使用，增加疗效，减轻西药的不良反应。有研究表明，采用电针、中药熏洗和中医导引等三联疗法治疗早期膝骨关节炎可改善疼痛和肿胀，增强膝关节屈曲和活动，从而提高患者的生活质量。此外，早期膝骨关节炎 疼痛急性期和缓解期可交替中西医治疗，即急性期服用以NSAIDs为代表的药物，缓解期根据不同的证型服用中药，达到增加疗效、减少复发的目的。