日本老年护理制度考察报告

　　2010年3月22日至29日，按照上海市科学技术协会和日中科学技术协力会议的共同协商，上海市卫生局组团，会同市民政局、市委老干部局和东海老年护理院相关负责人赴日本考察老年护理制度。本次考察得到了日本社团法人日中福祉人才交流协会的高度重视，考察团分别拜访了大阪府行政办公厅、大阪市卫生局和社团法人日中福祉人才交流协会，听取了关于大阪府、大阪市和日本的老年护理制度介绍;拜访了羽衣学院，了解了老年护理专业人才的培养机制;参观了淀川医院临终关怀设施，以及大阪上野芝老年护理机构和东京白金老年公寓等机构。丰富的考察行程安排使得代表团能够较为全面地了解日本老年福利制度全貌，现将考察所得报告如下。石家庄老年公寓

一、 概况

　　日本是位于亚洲东部的一个岛国，由北海道、本州、四国、九州四个大岛和 3000多个小岛组成，面积约37.8万平方公里，约70%为山地，耕地面积仅占11.1%。日本是世界经济大国，以国际汇率计算的话GDP总量位居世界第二，但2008年日本政府负债规模达到国内生产毛额 (GDP)的180%以上，是全球工业化国家中政府负债最严重的。2010年日本人口约1.27亿，65岁以上老人占 23.1%，平均2.8个生产力人口支撑一位老人。按照大阪市估计，65岁以上老年人口中约20%需要不同程度的护理服务。

　　日本老年福利制度的发展可以划分为四个时期：以60年代实行的国民保险和老人福祉法为代表的基础建设时代;以70年代老人福祉法修改后实行的老年人医疗免费为代表的福祉服务扩大期;1982年出台的老人保健法结束了老年人医疗免费制度，提出老年人也要负担部分医疗费用，同时作为家与医院的中间体，创设老人保健设施，老年福利制度进入服务转换期;90年代，老年福利制度进入改革时期，1989年出台老年人保健福祉促进10年战略提出未来福利服务的目标，1997年护理保险法出台，2000年创立了护理保险制度。

　　二、日本老年护理保险制度

　　日本在1995年老龄人口已经达到14.4%。在老年护理需求增大的背景下，原有完全免费但只有低收入者才能享用，由政府主导经费投入并指定服务内容的老年福利政策已不适应社会发展需求。许多因护理缺失的老人住进医院，老人生活护理挤占医疗护理资源，激化了医疗资源和需求之间的矛盾。在这种社会背景下，1997年12月日本通过了《老年护理保险法》，并于2000年4月开始实施，每三年进行一次修订。

　　(一)日本老年护理保险制度的基本内容

　　日本老年护理保险(在日本被称为介护保险)是运用社会保险机制，对失去生活自理能力的老年人实施社会化护理服务的制度，在应对由于人口老龄化所带来的社会负担方面做出了有益的探索。

　　日本参加老年护理保险的主体分为两类。第一类称为第1号被保险者，是指65岁及其以上的所有老年人。第1号被保险者根据收入水平被分为五类，交纳与自己的收入水平相对应的固定金额的保险费，低收入者的保险费负担则较轻。第二类称为第2号被保险者，是指40岁至64岁的人，他们的护理保险费按照其加入的医疗保险费计算方法确定，与医疗保险费一起缴纳。

　　根据老年人口比重不同，不同区域的被保险者缴纳保险费为基准额乘以0.5至1.5的系数，保险费额高低相差大约有3倍左右，以适应不同区域老人护理的负担差异。以2009年为例，日本全国平均月保险费额为4160日元，我们所考察的大阪府平均为4588日元。

　　(二)护理费用分担

　　老人在享受护理服务时，原则上必须缴纳护理费用的10%，余下的 90%费用中，由中央财政和地方财政共同承担一半，护理保险基金承担一半(1号被保险者保险费承担20%，2号被保险者保险费承担30%)。

　　以大阪市为例，2009全年护理保险年度预算额为1697亿日元，由保险基金承担50%，其中第1号被保险者2400万人承担保险费的20%;第2号被保险者4300万人承担保险费的30%。中央和地方财政承担50%，其中中央和大阪府财政承担37.5%，大阪市财政承担12.5%。这种预算结构既体现了政府责任，又体现了个人义务。

　　(三)护理保险的申请与认定

　　日本护理保险服务的支付对象有严格的限定。40岁至64岁的2号被保险者，只有被确诊患有闭塞性动脉硬化、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、糖尿病合并症、帕金森综合症、老年痴呆症等15种慢性疾病才能享受护理服务。交通事故等人为原因造成的患者，原则上不能享受护理保险服务。但第1号被保险者不受此条件限制。

　　被保险者接受护理之前必须经过严格的专家认定程序。

　　一是被保险者先向市町村政府管理部门提出护理申请。

　　二是市町村派出认定调查员对申请人进行访谈调查，作出首次认定。

　　三是市町村委托主治医生对被申请人进行体检，由其提出审查意见。

　　四是市町村护理认定审查委员会根据上述两次调查作出二次认定。认定结果分为四类：重新调查;有自理能力，不能接受护理服务;要支援(1-2级)，但只能接受居家护理服务，不能利用老人护理设施;要护理(1-5级)，根据轻重程度分为轻度护理、中度护理、重度护理、最重度护理和特重度护理。

　　五是原则上每隔半年必须重新接受一次专家认定。

　　三、日本老年福利服务体系

　　(一)服务内容

　　日本老年人福利服务按照服务地点不同可分为居家护理服务和设施护理服务两大类。

　　居家护理服务即访问护理员到被保险者自己的家里进行护理，偶尔去护理设施接受一下检查。此类服务包括居家助理、入浴护理、访问看护、访问康复训练和疗养管理指导等13类服务内容。居家养老护理服务按照所提供服务程度的不同又可分为护理预防服务和护理服务。预防护理服务主要针对需要部分生活能力支援的老人，维持和改善他们的状态，达到无需护理的自立状态。护理服务主要针对需要常规生活支持和护理的老人，提供日常护理服务。居家护理服务以2004年价格为例，最低可利用金额为每月6.2万日元，最高可达20万日元，个人届时承担10%，低收入阶层还可以享受特别减免。

　　设施护理服务即被保险者完全离开家居，住进护理设施接受各种程度的护理，包括老年人护理福利设施、老年人护理保健设施和老人疗养型医疗设施三类服务。老人护理福利设施每月自费为5万～6万日元，主要提供生活护理和生活功能训练;老人护理保健设施服务每月自费额约7万日元，主要针对病情稳定老人，在看护和医学管理下，接受护理、功能训练等，以恢复居家养老为目标的服务;老人疗养型医疗设施费用是三者中最高的，主要为需要长期疗养的人员提供护理、功能训练和其他必要的医疗等服务。

　　近年来还发展了与地区紧密结合型社区小型护理机构，对失能、失智老人提供夜间上门服务、短期入住服务等。通过社区照顾，就近解决老年人护理需求。

　　(二)护理服务的分级管理

　　市(区)町村政府根据老年居民提出的护理申请、调查员和主治医师以上职称的医生提出的健康状况认定书，以及由保健、医疗和福祉专家组成的护理认定审查会认定的申请人需要护理的等级，由轻到重将老年护理分为需要支援(1-2级)和需要护理(1-5级)共7级，分别由地区综合支援中心、居家护理支援单位和老人福利服务设施提供相应的护理预防、居家护理和设施护理服务(详见图1)。

　　(三)服务机构布局和准入

　　日本老年护理机构发展较为完善，但相对老龄化程度来说仍显不足。以大阪府为例，2009年认定需要护理服务的老年人总数约35.5万人，老年护理服务机构共计340所，拥有护理人员27，858人，大约每1000名需要护理的老人拥有一所护理机构，每13名需要护理的老人拥有一名护理员。

　　老年护理机构包括地区综合支援中心、居家护理支援机构和设施服务机构。地区综合支援中心根据申请者健康状况制定相应的护理预防计划，并提供相应的居家护理预防服务或者安排短期来机构护理预防服务。居家护理支援机构主要根据申请者的健康状况，派员提供适合的居家护理服务和部分短期来机构护理服务。这类居家护理支援机构和地区紧密结合型短期护理机构目前主要由企业和非盈利性的社团法人举办。设施服务机构主要对需要长期生活和医疗护理的老年人提供护理服务。这类机构目前主要由非盈利性社会福利机构和医疗福利机构举办，尚未允许企业进入。市村町政府根据服务需求，对老年护理机构从人员配备、设备配置、运营模式都有明确的准入标准。

　　四、日本老年护理人员的资质与培养

　　日本从事老年护理服务的人员大致分为两类。第一类称为介护福祉士(护理员)，第二类为社会福祉士(相当于社工)。前者需要3年的正规学习，并通过国家统一考试及格后，才能取得上岗资格，他们一般在护理设施内就职，从事技术性较强的护理服务。日本一些大学设立了护理人员培训专业。如考察团所了解的羽衣大学和东京福祉大学设有介护福祉专业，招收应届高中毕业生，进行为期3年的专科学习，每年招收学生约40名。课程设置包括社会学、护理理论技术、老年疾病以及心理学、行政管理等学科。介护福祉士一般分为三级：高级为护理兼管理，负责安排管理辖区内护理员的工作，参与对老龄者的护理;中级的能做所有的护理工作;初级的只能从事简单的家政服务和一般性护理工作。

　　社会福祉士需要本人亲自报名，然后参加政府出资举办的培训班，接受50～230个小时的专门培训，考试合格后获得执业资格证书，到居住所在地的相关部门登记注册，等待上岗。

　　五、考察日本老年护理制度的体会

　　日本老年护理保险实施以后，获得了民众的广泛支持，医疗保险的赤字得到降低，需要获得生活护理的老人得到了适宜的护理。总结日本现行老年福利制度，有以下特点：

　　(一)建立以护理保险为基础的老年护理服务保障制度

　　日本2000年开始实施护理保险，通过社会保险模式，打破了传统老年福利模式完全由政府主导经费投入，指定服务对象和服务内容的局限性，实现了个人与政府共同承担义务的普惠制服务。同时，护理保险制度将老年护理内容从老年人医疗保险制度中剥离，减轻了医疗费用造成的财政负担，同时将原来分离的老年人福利制度和老年人医疗保险制度进行了整合，创建了一个更加公平和有效的老年人护理经费支付制度。护理保险是应对人口高龄化的积极可行的举措。日本实行护理保险制度时的老龄化程度、家庭结构等与目前上海程度大体相当，因此对上海有积极的启示作用。

　　(二)形成社会团体和企业进入养老护理行业的良性竞争机制

　　日本老年护理服务机构除国家福利事业单位之外，还鼓励民间力量参与，分为营利性和非营利性组织，按照相应的法律设立。设施服务几乎全部由政府、社会福利团体等非营利机构经营，政府予以资助。居家上门护理服务以及与地区紧密结合的小型设施服务可以由企业参与。

　　社会力量进入老年护理服务行业不仅缓解了政府举办的设施不足的压力，满足了多层次服务需求，而且在成本控制、服务质量等方面形成了行业竞争机制，在降低服务成本的同时向老人提供更高效优质的服务。日本老年护理服务走出了仅靠国家大量投资营建老年人福利机构的误区，让政府可以以较小的代价，得到最大的社会收益。我们所考察的LongLife集团旗下共有20多家营利性养老机构，并提供居家上门护理服务。公司已经上市，养老护理产业业已形成。

　　(三)构建医疗、护理、生活照料相互衔接，分级管理的服务体系

　　日本护理服务的核心理念是持续照顾。从老年人身体状况和服务需求出发，通过统一评估机制，建立了从家庭、社区、机构相互衔接的护理体系。尽管加入保险是强制性的，但老人可以自由选择申请符合自己身体状况的护理等级，经过专家审核后按实际情况提供相应服务。由于日本社会福利和卫生同属于厚生劳动省(福利与卫生部)一个部门管理，护理服务资源优化组合，没有“碎片”分割，实现了一体化、分级分类管理的老年人照护服务链。

　　(四)强调居家护理和社区照顾的作用

　　虽然建立了稳定的老年护理保险支付制度，日本的老年护理服务依然以居家护理服务以及与地区紧密结合的社区小型设施服务为主，并且非常重视以促进老年人独立生活能力恢复为目标的护理预防服务。以大阪府为例， 2009年居家护理服务费占老年护理总费用的57.9%，地区紧密结合的社区小型设施服务费占6.1%，设施护理服务费占36.0%。居家养老服务项目很多，包括上门生活护理、洗澡、康复训练、医疗护理、护理用品租借等。护理预防还包括了康复训练和疗养管理指导等。多层次、高质量的居家护理和护理预防服务不但减少了高昂的设施护理服务费用的发生，缓解了政府财政压力，有利于缓解护理机构、床位数及服务人员不足引起的供需矛盾，也有利于老年人继续得到家人的亲情关怀。

　　(五)建设专业化的服务队伍

　　从事老年护理行业工作必须有相应资质，如社会福祉士(社工)必须经过培训，通过政府举办的资质考试，介护福祉士(护理员)一般经过3年专科培养，并取得专业资质。经过专门培养的护理人员不但提高了服务的质量，同时护理服务管理十分精细，通过建立老年人电子档案，为不同老人制订护理计划，实现个性化护理;强调规范的操作细节，如上门洗澡服务人员团队由三人组成，各有分工又相互协作。老人们可以得到更加安全、规范和专业的照料。

　　同时，作为一项社会保险型的福利制度，日本现行制度也存在一些问题。一是基金筹资水平需要得到提高。日本各级政府财政对老年护理保险制度投入达50%。然而，相对快速增长的老年护理需求，保险基金筹资将越来越难以满足不断增加的老年护理需求。二是护理设施增加的需求与护理费用大幅度上升的矛盾。据日本厚生劳动省统计，截止至2009年，65岁以上的高龄人口中，有20万患有痴呆症，120万卧床不起，加上其他原因需要他人护理的共有280万，以后还将以每年3.5%的比例增加。相对需求，日本的老年护理设施仍显不足。但增加设施将导致护理费用进一步上升，以致政府在控制经费和规划增加设施上难以权衡。三是专业护理人员劳动条件有待提高。老年护理服务劳动强度大、内容琐碎、收入较低，许多日本年轻人较少意愿选择这一专业，导致专业护理人员不足。政府正力图通过签约服务，免除学费等措施加强专业护理人员队伍建设。

　　日本在老龄服务方面已经做了很多尝试，积累了有益的经验和教训。我国老年人口基数大，已经和日本施行老年护理制度时的老龄化程度相当。学习日本的先进经验，探索和发展符合我国国情的，确有实效的老年护理制度不但有利于我国有效应对老龄化进程，保证老年人晚年生活质量和人身尊严，还有利于减少医疗费用增长，缓解医疗资源和需求之间的矛盾，有效利用我国丰富的人力资源，推进和谐社会建设。